ФСМС: Что делать, если деньги не идут за пациентом?

– У застрахованных казахстанцев часто возникают ситуации, когда человек выбирает поликлинику не своего района и потом не может воспользоваться положенными ему льготами на бесплатные лекарства. В чем здесь проблема и как ее решить?

– Да. Если пациент воспользовался правом свободного выбора поликлиники в период с 15 сентября до 15 ноября и он относится к группе пациентов, которым положено амбулаторное лекарственное обеспечение (к примеру, он стоит на учете с наиболее распространенным заболеванием – артериальной гипертензией), то тут возможен вариант, что его заявка уже ушла по предыдущему месту прикрепления, поскольку она делается заранее. В первые 3 месяца первую поставку лекарств ему, возможно, придется брать в поликлинике по предыдущему месту, поскольку вся медпомощь начинает распределяться с 1 января следующего года. Но эти вопросы должны быть урегулированы поликлиниками на уровне лиц, ответственных за амбулаторно-лекарственное обеспечение.

– Если в этой системе произошел сбой, куда жаловаться человеку, застрахованному в системе ОСМС, чтобы всё встало на свои места?

– В поликлиниках есть службы поддержки пациентов – это 1-я инстанция. Если не получилось, то 2-й уровень – это заместитель главврача по лечебной работе в этой же поликлинике. И на этом уровне вопрос точно должен быть решен. То есть пациента не должны гонять, и такая ситуация должна решаться на уровне менеджмента этой же поликлиники.

– Допустим, не получилось. Тогда ему звонить в Фонд медицинского страхования?

– Не думаю. Его заявка в любом случае есть. Надо, чтобы пациент четко понимал, что его лекарственное обеспечение никуда не делось, его годовая потребность в бесплатных лекарствах на него персонально заложена. Есть только вопрос коммуникации между организациями его бывшего и нынешнего прикрепления.

– В случае неудовлетворения его потребностей может ли гражданин позвонить в филиал своего местного фонда или в Нур-Султан?

– Конечно. Телефоны в поликлиниках всегда размещены.

– Еще люди жалуются, что у них в системе ОСМС появляются услуги, которых они не получали. Допустим, мужчине приписали, что он посещал гинеколога или еще что-то несуществую­щее. Как вы боретесь с такими непонятными приписками?

– Мониторинг подобных случаев, которые никак не подтверждены, проводится. Такой дефект у нас есть. Понятно, что вся оказанная медицинская помощь заносится в МИСы (медицинские информационные системы). Потом все эти услуги передаются в нашу единую платежную систему. Соответственно, если пациенту оказана услуга, она должна прийти к нему и отразиться на egov.kz. Это первый контроль. Кроме того, наши медицинские информационные системы имеют мобильные приложения, где всё обязательно отражается. И таких МИСов сейчас работает порядка 15. Знаю точно, есть такое мобильное приложение у “DamuMed”. Это быстрый доступ к своей медицинской организации для записи себя и членов своей семьи на прием к врачу, вызова врача на дом и просмотра ваших документов. И точно знаю, лучший контролер получения услуги – это сам пациент и его мобильное приложение.

– Что происходит, если случай медпомощи не подтвержден?

– Он 100 процентов снимается с оплаты. Кроме того, его стоимость по дефектовке идет 300 процентов. То есть на поставщика услуги накладывается дефект с возмещением в трехкратном размере. И больницам, в принципе, невыгодно этим заниматься. Сейчас мы идем к 100-процентной цифровизации, и каждый шаг имеет отражение в информсистеме.

Да, в какой-то момент было много таких запросов. На каком-то уровне происходил сбой. И были факты, например, в период пандемии, когда врач общей практики (ВОП) консультировал и выписывал направление к узкому специалисту фактически по телефону. Сейчас это отрегулировано так: в феврале 2021 года вышел приказ по правилам оказания дистанционных услуг, перечень которых сейчас есть в информационной системе. Сюда же включены консультации узких специалистов. Это сделано для того, чтобы система не принимала те услуги, которые требуют физического присутствия пациента, которые априори не могут быть дистанционными. К примеру, МРТ, видеогастроскопия… И сейчас этот дистанционный стандарт дорабатывается. Несомненно, он нам нужен, и мы должны четко понимать категории тех пациентов, которые могут воспользоваться услугой дистанционно. Здоровой женщине сообщили, что у нее выпала матка: как можно заработать на Фонде обязательного медицинского страхования

– Кроме того, когда пациент первично обращается к ВОПу, нам очень важно, чтобы этот прием был полноценным и приносил пользу пациенту, – продолжает Марина Фалеева. – Чтобы не оказалось, что он пришел, а его сразу отправили на консультацию к узкому специалисту. Это уже задача следующей проработки. И сегодня очень много таких предложений, которые требуют внесения в наши приказы, определяющие порядок. То есть мы должны эту часть НПА (нормативно-правовых актов) проработать и дополнить. В том числе и когда мы говорим про права, то мы ту же диагностическую процедуру должны делать по информированному согласию пациента. У нас это прописано. Это уже опускается и на уровень правил оказания ПМСП: информировать пациента, что и как мы будем делать с ним, как обследовать, как маршрутизировать. Эти моменты очень важны.

– А если доктор отправил меня к такому специалисту, которого нет в моей поликлинике? Допустим, к психиатру. А у нас один психиатр на 3 поликлиники, то к тому, который сидит в ближайшей медорганизации?

– Да, тут 2 момента, с которыми сталкиваемся: первый, что специалистов на самом деле мало. А второй – что мы должны сделать так, чтобы в выборе медорганизации не было ограничений.

– Бывает, насколько я знаю, талончики к узким специалистам выдают в начале месяца. А если серьезная проблема и нет времени ждать?

– Эта категория в новом кодексе, который работает с июля и под который сейчас разрабатывается много приказов, в нем появилось понятие “неотложное состояние”. Это относится к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи (ГОБМП). И если острая боль – это однозначно категория неотложных состояний. Пока не установится причина острой боли, пациент находится именно в неотложном состоянии. В таком случае медпомощь должна быть развернута вокруг пациента. Ни о какой недоступности здесь не может быть и речи. В этом суть ПМСП и врача общей практики. Мы сегодня видим, что вопросы задают о недоступности ВОПа. Так не должно быть.

Если участковый врач, отработав свое время, ушел на обслуживание вызовов, то в организации ПМСП обязательно должна быть обеспечена дежурная служба, которая решит вопрос пациента здесь и сейчас.

Кроме того, чтобы решить вопрос оперативно, мы стараемся пересмотреть вообще весь функционал врачей общей практики. Они на самом деле у нас сейчас очень перегружены. Основная нагрузка по реформе выпала на них. Кроме своих собственных функций, у них появились еще и сверхфункции: это профилактика и диагностика туберкулеза, психических, онкологических заболеваний. Очень большая нагрузка. Поэтому сегодня фонд как плательщик хочет это всё разобрать по “корзинкам”. Наша задача – обеспечить доступность через финансирование, и, возможно, подвести денежные средства туда, где они нужны по приоритетам.

Еще мы видим, если врач сегодня должен быть в шаговой доступности, система идет на то, чтобы при сохранении всей нашей огромной сети и инфраструктуры обеспечить разукомплектование. Чтобы врачи общей практики были не в одном месте в поликлинике, а на микроучастках. И это очень приблизит медпомощь.

– Есть такая категория приписок, когда вызывают на скрининги, особенно женщин к определенным врачам, то, получается, пришла она или не пришла, этот вызов фиксируется. Как это оплачивается?

– По скринингам система уже отработана. Возможно, на первом этапе, когда происходило ее тестирование, когда пациентов на скрининг приглашала медсестра кабинета профилактики, формировала целевую группу и направляла им приглашения: такого-то числа вам на скрининг, то сейчас это полностью исключено. На скрининге отмечается физический объект. И если этот пациент не прошел первый этап, то на следующий система его просто не допускает.

АЛМАТЫ