Когда стартует ОСМС и что это такое

На вопросы корреспондента “КАРАВАНА” отвечает председатель правления Фонда социального медицинского страхования (ФСМС).

– Наша задача – организация систем оплаты и сбора денег, управления ими и распределения. По специальности я финансист, но, конечно же, в организации работают и коллеги-медики, – начинает наш разговор Айбатыр ЖУМАГУЛОВ.

– Куда и почему с поста руководителя ФСМС ушла Елена Бахмутова?

– Сегодня она возглавляет Ассоциацию финансистов Казахстана. С чем связан ее уход из фонда, я не знаю, поскольку разница по времени между ее увольнением и моим поступлением на работу сюда больше полугода. Я приступил к своим обязанностям 7 марта. С тех пор, кстати, уже прошло 100 дней.

– Какая у вас специальность?

– Я окончил факультет экономики и бизнеса Казахского национального университета. Хотя считаю себя больше математиком, чем экономистом, потому что перед этим учился в знаменитой физматшколе в Алматы. Был там руководителем команды Казахстана по математике, которая на международных олимпиадах занимала не последние места и удостаивалась золотых медалей. А профессиональную деятельность начинал в банковской сфере, в Нацбанке, Банке ЦентрКредит, работал на рынке ценных бумаг, был председателем правления Жилстройсбербанка...

– Вы сами обращаетесь за лечением в медорганизации?

– Конечно, я же человек. Вот в прошлом году два с половиной месяца пролежал с травмой ноги: порвал ахиллы (пяточное сухожилие), играя в футбол.

– Не страшно было идти в такую еще неустоявшуюся отрасль?

– Если честно, поначалу я задумался, решение принял не сразу. Но одно меня привлекало: это новое направление, и мне хотелось бы реализовать свои компетенции в части финансов именно в фонде. Система хоть и готова к работе, но будет требовать дальнейшего совершенствования.

На прошлой неделе, вы знаете, на заседании правительства было принято решение по разделению пакетов гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). Пакет ОСМС начнет работать с 1 января 2020 года. На этом же заседании было принято решение о пилотном проекте в Караганде с 1 сентября этого года. И по его завершении ОСМС стартует по всей стране.

Закон больших чисел

Если сегодня на ГОБМП ежегодно выделяется порядка 1 триллиона тенге, то с внедрением системы страхования на нужды здравоохранения с 1 января 2020 года планируется направлять уже 1 триллион 620 миллиардов тенге. Рост объема финансирования – примерно на 67 процентов (из этих средств на услуги пакета гарантированной бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) приходится 967,7 миллиарда тенге, а на услуги в рамках страхового пакета (ОСМС) – 652,8 миллиарда тенге).

– Это очень важный шаг, – продолжает Айбатыр Жумагулов. – Не раз уже поднимался вопрос об имеющемся дефиците финансирования медицины в целом, о низких тарифах в государственных медучреждениях на оплату услуг медиков. Из-за этого страдало качество лечения. А по некоторым видам услуг у нас наблюдаются большие очереди. С увеличением финансирования на 67 процентов часть из этих вопросов мы можем снять.

Если говорить в общем, то мы имеем дефицит около 350–360 миллиардов тенге в рамках ГОБМП. Там не хватает этих денег.

К примеру, по той же онкологии. Она централизовалась у нас совсем недавно. До этого было местное финансирование. И оказалось, что тарифы на оплату услуг областных медиков, к примеру Актобе, были ниже алматинских и столичных в три с лишним раза. Это несправедливо, когда регионы настолько недофинансированы. Соответственно для них мы потихоньку поднимаем тариф, чтобы выравнять с городами Алматы и Нур-Султаном. Но денег на все и сразу не хватает, потому этот показатель мы сближаем постепенно. На сегодня эта разница в тарифах уже уменьшена до двух раз.

– Сегодня мы не можем точно знать, столько денег придет в ФСМС, сколько людей и предприятий их сдадут. Это живой механизм. Как вы рассчитываете эти суммы?

– Мы предполагаем, прогнозируем и моделируем. В науке это называют “актуарные расчеты”. В математике есть закон больших чисел. Нельзя сказать, что произойдет завтра, но можно строить прогнозы с большой долей вероятности. И они сбываются. То есть мы видим численность нашего населения, его структуру по полу, возрасту, кто чаще и чем болеет и т. д. У нас есть шкала вероятности заболеваний.

В среднем все исторически повторяется и дает возможность определять приоритетные направления, которые необходимо поддержать, и рассчитывать деньги. Это в части расходов.

А в части доходов – это прог­ноз численности населения и экономические показатели занятости и незанятости населения. Модель у нас рассчитана до 2030 года. Конечно, каждый год она будет обновляться. Это мировая практика.

– Какие направления вы считаете приоритетными для повышенного внимания и финансирования? Сейчас столько угроз по новым заболеваниям. В мире распространяются ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), диабет, онкология и много чего еще...

– Большая часть из триллиона 620 миллиардов тенге отправляется на ГОБМП. Наша медицина социальная, поэтому основные виды заболеваний все-таки остаются в рамках гарантированного объема. Первый приоритет – экстренная или скорая помощь. Также онкология, туберкулез, ментальные психические и наркологические расстройства, ВИЧ. Плюс еще 25 видов неинфекционных хронических заболеваний, которые составляют порядка 70 процентов от того, чем болеют наши граждане. И еще упор идет на первичную медико-санитарную помощь (ПМСП). Министр здравоохранения объяснил главную выгоду обязательного медстрахования

В части ОСМС – это плановые услуги, когда острый период уже прошел, требуется консультативно-диагностическая помощь, скрининги, анализы, направления врачей ПМСП к узким специалистам. Частично в перечень бесплатных услуг в системе ОСМС войдет и стоматология – в первую очередь для детей, беременных женщин и других льготников, тем более что эти категории людей считаются автоматически застрахованными. И за них отдельную страховку платит государство.

– С чем связаны задержки с внедрением ОСМС?

– Действительно, ОСМС должно было стартовать с 1 января 2018 года. И некоторые категории плательщиков уже начали делать свои отчисления и взносы. Но на конец 2017 года были вопросы по вовлечению самозанятого населения, что стало причиной для переноса сроков. Теперь же по действующему сейчас закону система страхования стартует с 1 января 2020 года.

Где-где? В Караганде!

– Почему в качестве плацдарма для пилотного опробования ОСМС выбрана Карагандинская область?

– Она один из лидеров в части цифровизации медицины. Во-вторых, мы выбирали именно непростой по расположению и величине территории регион, где можно опробовать систему наиболее полноценно. Есть малые и моногорода, райцентры и сельская местность.

– Значит, на счету ФСМС уже достаточно денег?

– На сегодня работодатели уже отчисляют в фонд 1,5 процента от заработной платы. А начиная со следующего года будут платить 2 процента. На счете фонда сегодня накоплено порядка 180 миллиардов тенге. Они находятся под управлением самого надежного Нацио­нального банка страны. Это те резервы, которыми мы начнем пользоваться с 1 января 2020 года. Они будут хорошей подуш­кой для старта системы. А в следующем году мы предполагаем поступление новых денег, значительная часть которых – взносы государства за 15 категорий. Пока мы укладываемся в свои расчеты. При этом у нас есть еще требования закона о резервировании не менее 50 миллиардов тенге на случай эпидемий. Но это пакет, который мы сможем распаковать только при крайней необходимости.

– Бизнесмены осознанно подходят к ОСМС, не противодействуют ему?

– В принципе, законом все определено. При этом им ведь уменьшили ставку социального страхования. Так что в целом их платежи не изменились. Но, если поднять международную практику ОСМС, есть страны, где платежи составляют 10 и более процентов. Это Германия, Турция, Чехия. Так что у нас, можно сказать, очень даже щадящий режим.

– Увеличились ли суммы поступлений от самозанятых? Говорили, что от них требуются небольшие платежи...

– Для них это так называемый единый совокупный платеж – ЕСП (для городских самозанятых ставка 1 МРП – 2 525 тенге, для сёл – 0,5 МРП – 1 262,5 тенге). Но в него входит всё, в том числе пенсионный взнос и соцзащита. Только 40 процентов из этих денег уходит к нам. Это вообще всё, что самозанятые отчисляют в бюджет с 1 января 2019 года. В принципе – очень хорошие льготные для них условия. При этом плательщики ЕСП являются участниками и пенсионной системы, и системы соцзащиты, и теперь вот страховой медицины. Даже сельчане, которые платят 0,5 МРП, например, если имеют серьезное заболевание и не могут рассчитывать на какую-то высокотехнологичную услугу у себя, то получают от своего врача направление, скажем, в одно из центральных медучреждений в городе. И лечение там для них будет бесплатным. Потому что мы платим в медорганизацию за каждый пролеченный случай, за каждого конкретного пациента и гражданина.

И все они – наши клиенты, для которых мы выступаем в роли защитника. В случае если пациенту необоснованно отказали в бесплатной помощи или оказали некачественную услугу в рамках договора, который мы заключаем с медорганизацией, то мы штрафуем ее и проводим полный контроль качества предоставления услуг. В этой части фонд позиционирует себя как омбудсмен по защите прав пациентов. И это, наверное, главная наша задача!

Ну а чтобы сданные в фонд деньги расходовались прозрачно, мы используем возможности цифровизации и автоматизируем процессы.

АЛМАТЫ