Опубликовано: 690

Фонд социального медстрахования как омбудсмен по правам пациента

Фонд социального медстрахования как омбудсмен по правам пациента Фото - Inform.kz

В этом году приписок в поликлиниках зарегистрировано меньше, а дорогостоящих, но бесплатных для пациентов медуслуг – больше.

О борьбе за качество медицинской помощи и возможности проверить здоровье в рамках ОСМС “КАРАВАНУ” рассказала директор департамента мониторинга качества медпомощи Фонда социального медицинского страхования Ляззат ШОМАНОВА.

– Как изменилась ситуация с приписками в поликлиниках, если сравнивать ее с прошлогодней? Шумиха с “DamuMed” очистила систему здравоохранения от очковтирательства?

– Приписками мы называем не оказанные медицинскими организациями услуги, которые предъявляют к оплате наши поставщики. Такие факты по-прежнему есть, но их стало меньше. Если в 2020 году было зафиксировано 21 000 приписок, то в первом квартале этого года всего 3 800. То есть в сравнении с прошлым годом наблюдается тенденция к снижению. Сейчас приписки мы чаще выявляем у новых поставщиков, которые недавно зашли в нашу систему. При смене кадров, когда приходят другие, еще необученные, небрежно относящиеся к работе, такое тоже случается.

– Необученные – в смысле непуганые, которые еще не платили штрафов?

– Может быть, и так. Они через это не проходили, и на них это не отражалось напрямую. За приписки у нас самый большой штраф – 300 процентов, и организациям абсолютно невыгодно ими заниматься. Отмечу, что фонд вправе применять штрафные санкции или меры другого воздействия к врачу или поставщику в целом. Мы проводим мониторинг – не только текущий, но и целевой, когда делается углубленный анализ оказания медицинской помощи по какой-то узкой теме. Например, по неонатальному скринингу, направленному на раннее выявление патологий у детей до одного года. Маленьких пациентов должны консультировать узкие специалисты, но во время целевого мониторинга выявлено, что этот скрининг проводился некачественно, а в некоторых регионах не проводился совсем. Где-то нет специалистов, в какой-то медицинской организации нет соответствующей аппаратуры, а где-то всё есть, но ребенок всё равно остался без врачебного внимания. Было выявлено, что многие дети должным образом не обследованы.

Результаты анализа любого целевого мониторинга мы направляем в министерство здравоохранения и в управление здравоохранения, чтобы они видели ситуацию в медицинских организациях и принимали меры.

Обследование обеспечить обязаны

– Плательщикам взносов в Фонд медстрахования обещали, что дорогостоящие услуги можно будет получать без проблем. Направления
на УЗИ, КТ, МРТ сейчас действительно дают, но обследования приходится ждать месяц, а то и больше. Если у человека сильная боль или проблемы с сердцем, он не может столько ждать. То есть пациенты перечисляют деньги в Фонд медстрахования, но получить нужное обследование своевременно могут только платно.

– Действительно, с внедрением ОСМС дорогостоящие виды медицинских услуг стали более доступны и оказываются гораздо большему количеству людей. Если эта помощь оказывается пациентам на плановой основе, торопиться некуда, можно дождаться своей очереди. Если же врач говорит, что вам надо пройти это обследование в течение, например, 5 дней, но лучше завтра или послезавтра, это четкий посыл на то, чтобы вы прошли эту услугу платно. У врача должен быть четкий план обследования пациента. И если он говорит: “Сдайте анализы и через месяц-полтора идите на консультацию к такому-то специалисту”, – ценность этих анализов пропадает. Если пациент пришел к врачу, лечение должно быть назначено своевременно, недопустимо откладывать его на долгий срок.

Поставщики медицинских услуг обязаны правильно организовать этот процесс. Если нужные специалисты есть в поликлинике, то они должны быть на работе. Если их нет, консультацию может провести специалист другого медучреждения, но нужно это обеспечить. Если поломалось оборудование, закончились реактивы для лабораторных исследований, руководители должны обеспечить доступность этих исследований у себя в регионе. В том числе дорогостоящих томографических.

Доступность КТ, МРТ отслеживается на постоянной основе. Чтобы пациенты не платили из своего кармана, мы проводим совещания с руководителями управлений здравоохранения, где решаем, как увеличить доступность исследований в регионе, где, например, поломался аппарат. На постоянной основе проводим мониторинг доступности дорогостоящих видов медицинских услуг и уже видим хорошую динамику.
Если вы имеете право на бесплатную медицинскую помощь, добивайтесь ее.

– Как быть пациентам в том случае, если они всё же не могут получить медуслугу вовремя?

– Если врач назначает анализы, а остальное откладывает на неопределенное время, когда они уже потеряют актуальность, нужно синхронизировать процесс. Если врач говорит, что это не в его силах, в любой организации должна быть служба внутреннего аудита – это служба защиты прав пациентов, которая должна решать возникшие проблемы. Она должна брать под контроль эту ситуацию и отрабатывать с каждым пациентом. Если этот вопрос и там не решается, то им должно заняться руководство поликлиники на своем уровне.

Если же и это не сработает, пациент может позвонить в Фонд медицинского страхования по телефону 1406. Там сидят операторы, которые возьмут в работу ваше обращение и отработают с той же службой внутреннего аудита, которая вас почему-то не услышала. Важно это сделать сразу, тогда многие вопросы операторы call-центра решают, пока пациент еще не вышел из поликлиники. Есть также мобильное приложение Qoldau-24/7, жалобу можно написать туда.

Наши люди склонны думать, что в такой ситуации ничего не исправишь, и часто идут на платные услуги. И напрасно. Если вы застрахованы и имеете право на бесплатную медицинскую помощь, добивайтесь ее. Ведь не зря же проведена огромная работа, чтобы лабораторные услуги и функциональные исследования, в том числе КТ, МРТ, стали доступнее для населения.

Терапевт – специалист универсальный

– Может ли прикрепленный к поликлинике пациент рассчитывать на бесплатное КТ или МРТ, если направление ему дал врач из частной клиники?

– Видя это направление, участковый врач может от себя выписать направление на это обследование. Он знает, куда можно отправить пациента, с кем у них заключены субподрядные договоры.

– Врач может принять такое решение, но может и отказать?

– Это зависит от диагноза. Врач принимает решение, вы за ним закреплены, это ответственность врача за ваше здоровье. Например, у человека стоит искусственный клапан сердца, и участковый врач об этом знает. А частный невропатолог, не зная этого, назначает ему исследования, которые требуют большого магнитного воздействия. Есть показания, но есть и противопоказания, и врач лучше знает историю прикрепленного пациента, поэтому он и принимает решение.

– Бывает и так, что к узкому специалисту в своей поликлинике человек попасть не может и идет в частную, а там доктор подозревает у него грыжу на позвоночнике или проблемы с сосудами сердца и дает направление на УЗИ. Терапевт же не разбирается в нейрохирургии и кардиоболезнях? «Если не болеешь, то заболеешь»: очереди в поликлиниках обсуждают в Казнете

– Терапевт – это специалист, который должен разбираться во внутренних органах человека. Когда он назначает функциональные исследования, получает ответ, есть ли там подозрения на те заболевания, на которые указывает частный врач. Получается, что тот врач, который смотрел пациента платно, мало чем отличается от того, к которому человек прикреплен в поликлинике. А терапевты в поликлиниках доступны.

Другое дело, если уже с результатами обследования пациент не может попасть к нужному специалисту. К сожалению, таких жалоб у нас немало. Наши специалисты выявляют очень много нерешенных проблем: недоступная помощь, специалисты, которых надо привлечь, аппаратура, которую надо закупить... Поставщику дается время на устранение этих дефектов и нарушений. Если устранил их, фонд не применяет штрафные санкции. Нет – санкции будут.

Есть плановые виды мониторинга, а есть внеплановые, это когда жалоба поступила с номера 1406 и там не смогли решить проблему. В этом году мы начали проводить также проактивный мониторинг – это предупреждение нарушений совместными усилиями и службы внутреннего аудита. Он в первую очередь проводится в самых проблемных медицинских организациях, чтобы они быстрее добились доступности и качества оказываемой населению медицинской помощи.

Нашим пациентам хотелось бы сказать: когда вы приходите к врачу по месту прикрепления, обратите внимание, что возле регистратуры есть телефоны как внутреннего аудита поликлиники, так и нашего call-центра. По этим номерам вы можете обратиться, если возникают проблемы. Также хотелось бы призвать пациентов проходить скрининги, что позволит свое- временно выявлять и лечить заболевания на ранних стадиях, в том числе сахарный диабет, злокачественные новообразования и т. д. Не пренебрегайте возможностью сохранить свое здоровье, тем более если это можно сделать бесплатно.

Нур-Султан

Оставить комментарий

Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи