ОСМС в Казахстане: схемы обмана казахстанцев и государства

Разница не в терминологии, а в сути: пирамида, где в центре был человек, и главная цель медиков его вылечить, перевернулась. Теперь в центре – интересы бизнеса на медицине: получение сверхдоходов. Для этого он и создается, в общем-то. И существующая система ОСМС пока работает на бизнес. В ситуации разбиралась корреспондент Caravan.kz.

Травма колена на миллион

Практика назначения ненужных и дорогостоящих обследований для бизнеса на медицине не нова. Этим способом зарабатывания капитала отметились многие частные медицинские центры давным-давно. После запуска системы ОСМС в Казахстане лицензии на оказание медицинских услуг они получили, а вот старых привычек не оставили. Стало обычным делом лечить мертвые души, проводить ненужные и дорогостоящие обследования, делать приписки и т.д. Кого-то из них удается контролирующим органам минздрава и ФСМС поймать за руку, и даже вернуть деньги государству. Но вот некоторые случаи выходят уже за рамки нравственности и любой морали.

Покажем на примере.

Пациент Х. получил травму колена и обратился в медцентр, где был прикреплен по ОСМС. Там провели обследование, сделали рентгеновский снимок и вынесли вердикт: «У вас разрыв мениска коленного сустава, нужна операция». Медцентр считается одним из крупнейших в стране, имеет свой большой стационар, и как раз в это время увлеченно рекламировал операции на коленном суставе с использованием новых технологий – артроскопия. Подобные операции стоят дорого, и по линии ОСМС, в том числе.

Несмотря на мнения местных врачей, в том числе, с научными степенями, пациент Х. не стал сразу соглашаться на операцию, а обратился в другой медцентр на платной основе. Хирург-травматолог надобности в операции не увидел, назначил консервативное лечение, и проблема с мениском ушла. 

Иными словами – никакая операция пациенту была не нужна, а врачи медцентра намерено укладывали под нож пациента только с одной целью – заработать больше денег на ОСМС.

В тему

Система ОСМС не работает? Почему человека с головной болью посылают к гинекологу

Мы обратились в министерство здравоохранения РК и Фонд социального медицинского страхования с просьбой прокомментировать данную ситуацию. От прямого ответа оба учреждения уклонились, сославшись на то, что «без видения истории болезни пациента, его анамнеза жизни и анамнеза заболевания не представляется возможным». Однако, существование проблемы признали:

«…за 6 месяцев 2025 года по коду дефекта 6.0 «Необоснованное отклонение лечебно-диагностических мероприятий, оказания услуг от стандартов, правил в области здравоохранения/ клинических протоколов» было выявлено 299 тыс. дефектов на сумму 4,3 млрд тенге» — из ответа ФСМС на запрос Caravan.kz.

Цифры грандиозные, год еще не прошел, а уже под 300 тысяч нарушений на сумму более 4 миллиардов тенге! Но здесь речь идет о прямых нарушениях, за которые придется бизнесу отвечать и возмещать убытки государству. Между тем, в Казахстане существуют и другие формы вполне легального, но спорного заработка медцентров по ОСМС, и в центре их – терапевт.

Рецепт на очки

С необходимостью взять новый рецепт на очки обращаются разные по возрасту пациенты, и часто вполне здоровые, цифры колеблются в пределах от 3 лет до 100. Пожалуй, это самая многочисленная группа клиентов медицинских центров по линии ОСМС. Покажем на примере, как эти организации зарабатывают на банальных рецептах на очки.

Алматинка Ф. обратилась в свой медцентр по прикреплению ОСМС, чтобы взять рецепт на очки. Дальнозоркость у нее более 10 лет, о чем ей прекрасно известно, как и то, что рецепт на очки дает офтальмолог, а не терапевт. Однако, записать на прием в регистратуре отказались, заявив, что к офтальмологу можно попасть только по направлению терапевта. Ждать приема у терапевта нужно было больше недели, и, когда Ф. попала на прием, запись к офтальмологу на этот месяц уже закончилась, а новая открывалась только после 25-го числа. В результате наша героиня ждала приема к офтальмологу более двух недель после первого обращения в медцентр. Ей дважды пришлось отпрашиваться с работы.

Оба профильных учреждения: министерство здравоохранения и руководство Фонда обязательного медицинского страхования в ситуации ничего противозаконного не нашли, напротив, усмотрели в этом великую логику бытия.

«Логика заключается в том, что в некоторых случаях направление к узкому специалисту не обязательно, если вопросы пациента можно решить на первичном уровне обращения. Если же пациенты будут самостоятельно приходить на приемы, то велика вероятность, что человек, действительно нуждающийся в осмотре профильного специалиста, не сможет его получить своевременно ввиду загруженности врача», — из ответа Фонда обязательного медицинского страхования на запрос редакции Caravan.kz.

Теперь подсчитаем: во сколько подобная логика обходится государству и казахстанцам, из зарплаты которых каждый месяц удерживают взнос ОСМС.

Сколько стоит визит к офтальмологу по ОСМС

Во время приема врач провел обследование остроты зрения пациентки Ф. и дополнительно измерил внутриглазное давление.   

Мы взяли тарифы из нормативного документа по линии ОСМС, и вот какие цифры за визит к офтальмологу получили:

• Прием у терапевта — 2 371,25 тенге
• Консультация офтальмолога — 3 905,92 тенге

Исследования у офтальмолога в кабинете:

• Подбор очков: сложная коррекция (2 глаза)  — 1 767,02 тенге
• Измерение внутриглазного давления по Маклакову (2 глаза) 
• 902,4 х 2 = 1804,8 тенге
• Фотографирование глазного дна (2 глаза)  3 233,81 х 2 = 6 467,62 тенге

Итого к оплате медцентру из фонда по ОСМС за «рецепт на очки» Фонд должен перечислить: 16 тысяч 316 тенге 19 тиын.

Конечно, финальная цифра носит условный характер, точное наименование обследований в карточке не приводиться, только их результат. Но, как ориентир, сумма вполне реальная. Любой вид обследования в медцентре врачом должен быть оплачен по ОСМС. 

Сколько стоит государству и казахстанцам терапевт

Прием терапевта отличается от его консультации: в первом случае он выслушивает пациента и дает направление на прием к узкому специалисту. Тариф за прием на 2025 год – 2 тысячи 371,25 тенге.

А вот для оформления через ОСМС консультации ему нужны дополнительные действия: направление на анализы, обследования, затем нужно за результатами зайти к нему, в регистратуре их не выдают, а там он смело может поставить еще одну галочку. Схема общая, возможны варианты, но тариф за консультацию терапевта по ОСМС выше –  3 тысячи 683,78 тенге.

Допустим, что за шестичасовой прием терапевт принимает порядка 12 пациентов в день. Пусть только 25% из них будут те, кто обратился за направлением к узкому специалисту. Тогда получаем суммы за месяц:

Min

День – 3 (пациента за направлением) х 2 371,25 = 7 113,75 тенге

Месяц – 149 тысяч 388,75 тенге из Фонда ОСМС

Год – 1 миллион 792 тысячи 665 тенге.

Max

День – 3 х 3 683,78 = 11 051,34 тенге

Месяц – 232 тысяч 078,14 тенге из Фонда ОСМС

Год – 2 миллиона 784 тысячи 937, 68 тенге.

Соответственно, только один терапевт на выдаче направлений к узкому специалисту по линии ОСМС приносит владельцу медицинского центра приблизительно от 1 миллиона 792 тысяч тенге до 2 миллионов 785 тенге. Логика, надо сказать, дороговато обходится и государству, и плательщикам взносов ОСМС. Очевидно, что нынешнюю схему легального зарабатывания на терапевтах нужно менять.