Бесконтрольное применение антибиотиков в Казахстане: к чему это может привести

В 2015 году ВОЗ выдвинула инициативу о том, что всё человечество должно знать: устойчивость бактериальных инфекций к противомикробным препаратам – угроза жизни людей на Земле! “Круглый стол” на эту тему прошел на базе филиала “Научно-практический Центр санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга” (НПЦСЭЭиМ) “Национального центра общественного здравоохранения” МЗ РК.

– Это очень знаково именно сейчас, поскольку все мы зависим друг от друга: люди, животные, окружающий нас мир, – говорит главный внештатный фармаколог МЗ РК, вице-президент ассоциации профессиональных клинических фармакологов, доцент кафедры клинической фармакологии медицинского университета “Астана”, к.м.н., доктор Phd Лариса МАКАЛКИНА. – Вот представьте: живет человек очень правильно, соблюдает все предписания, не применяет антибиотики без назначения врача и внезапно заражается полирезистентным штаммом какой-то инфекции, устойчивым к любым антибиотикам. И это может оказаться для него смертельным. А число таких инфекций неуклонно растет.

Именно в период пандемии COVID-19 потребление антибиотиков у нас увеличилось в разы. Это связано с незнанием людей о том, что бесконтрольное их применение несет опасность даже большую, чем сам SARS-CoV-2. Кстати, именно при поражении дыхательных путей этой инфекцией у человека возникает состояние гипоксии (недостатка кислорода), которое всегда вызывает панику, стресс и даже агрессию. Во время пандемии мы имели возможность наблюдать это, особенно в начале, на фоне неизвестности, как лечить. В мире было перепробовано множество стратегий, пока выстроилась научно обоснованная система, представленная в виде протоколов ее лечения.

Лариса МАКАЛКИНА

Ну и, поскольку течение болезни таково, что людям очень и очень плохо, первым делом (после применения жаропонижающих препаратов) у многих возникает стремление использовать антибиотики. Такое желание и эта проблема преследуют нас давно. Но самое опасное, что люди привыкли употреблять антибиотики самостоятельно. Причем именно группы “наблюдения” (по классификации ВОЗ). Это препараты средней силы воздействия, резистентность (устойчивость бактерий) к которым развивается быстро. И их не рекомендуется использовать по несерьезным показаниям. К этой группе относятся всем вам знакомые препараты, такие как азитромицин и другие макролиды для лечения острых и хронических инфекций. Это цефалоспорины 3–4-го поколений, такие как цефтриаксон. Это фторхинолоны, начиная с ципрофлоксацина таблетированного и заканчивая так называемыми современными респираторными фторхиналонами (левофлоксацин, моксифлоксацин) с выраженной противомикробной активностью. Они сейчас у всех на слуху.

Мы помним об ажиотаже прошлого года, когда пациенты штурмом брали аптеки, чтобы получить эти антибиотики. Достаточно драматичная была ситуация. Именно из-за паники, страха и непонимания: что же делать? В общем и целом мы справились, хотя теперь на всех наших складах переизбыток этих лекарств.

В каких случаях употребляют

– Первое. Самостоятельно, без назначения врача, оценившего состояние пациента по клиническим и лабораторным данным, антибиотики применять нельзя, ни в каком случае! – предупреждает Лариса Геннадьевна. – Надо понимать, что есть сегодня и есть завтра. А завтра – это уже масштабная селекция (“улучшение сорта”) антибиотикорезистентных штаммов бактерий из-за неправильного, “на всякий случай”, применения антимикробных препаратов!

Это когда пациента, попавшего в больницу даже с самой небольшой хирургической травмой, мы можем потерять, поскольку при операции у него может развиться полирезистентный микробный штамм, который не боится никаких известных нам антибиотиков.

Второе. Фармацевты не должны отпускать антибиотики без рецепта. Кстати, приказом министра здравоохранения за безрецептурный отпуск антимикробных препаратов на фармацевта накладывается административное, вплоть до уголовного, наказание, если он продал и что-то случилось с пациентом (допустим, аллергическая или анафилактическая реакция). Без такой приверженности фармацевтов к рецептурному отпуску одни только врачи мало что могут предотвратить.

Третье. Назначение антибиотиков делает только врач. Кстати, вопрос “Когда назначить антимикробный препарат пациенту?” – одна из наиболее сложных задач в медицине. При лечении коронавируса это, к примеру, когда уже налицо по клиническим, лабораторным и другим показателям присоединение бактериальной инфекции. Потому что сам по себе COVID-19 – это вирус, и антибиотиком он не лечится и не профилактируется.

Флора, фауна, животноводство

– К сожалению, сейчас происходит большая миграция патогенов от животных к человеку, и нынешняя пандемия показала, что жизнь не зациклена только на человеке и наша экосистема имеет единое здоровье, – говорит руководитель регионального офиса международного эпизоотического бюро (МЭБ) по Центральной Азии Мереке ТАЙТУБАЕВ. – Соответственно, любой патоген животного происхождения имеет вероятность его переноса на человека. Распространение знаний по антимикробной резистентности – архиважная задача для правительств любых стран. Потому что антибактериальные препараты одного и того же ряда применяются как в системе здравоохранения людей, так и в сфере животноводства. Различаются только способы их использования и дозировки. И практика обязательного отпуска антибактериальных препаратов по рецептам в ветеринарии должна быть такой же, как в системе здравоохранения.

Мереке ТАЙТУБАЕВ

Понятно, что если человек каждый день будет получать даже малую дозу антибактериальных препаратов с пищей, мясом и молочными продуктами, в конечном итоге у бактерий в организме выработаются иммунитет или устойчивость к ним.

– В каких сферах сельского хозяйства больше всего употребляют антибиотики?

– Если исходить из количественных показателей в интенсивном животноводстве, больше всего, вероятно, в птицеводстве. Хотя, к сожалению, сегодня это стало фактически повсеместным и в овцеводстве, и при разведении крупного рогатого скота, и в других видах животноводства. Хотя и существует у нас система контроля по остаточным веществам в продуктах питания, но на прилавки такая продукция в любом случае попадает. А бывает и так, что человек использовал антибактериальные препараты для лечения животного в своем подворье. И, не выдержав сроки их вывода, он самостоятельно забивает его, а мясо использует в повседневном питании. Получается: постоянный приход этого антибактериального препарата к одному и тому же кругу людей постепенно вырабатывает в их организмах, где присутствуют бактерии, устойчивость к этому антибиотику. В конечном итоге это приводит к распространению этой формы особо устойчивых бактерий.

– Как же контролировать производителей мяса?

– Этот вопрос регламентации мы как раз и обсуждаем. Она должна быть определена на национальном уровне через единый документ и единый подход к контролю. Насколько я знаю, этот документ в стране принят и должен быть реализован.

Большая ошибка родителей

– Сейчас в Европе применяют очень простую технологию: когда пациент с ребенком сидит на приеме у врача, медсестра не должна говорить ему: “Сейчас врач назначит антибиотик, и вашему ребенку станет легче”, – рассказывает заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, главный внештатный детский инфекционист РК, д. м. н., профессор Динагуль БАЕШОВА. – И, представляете, это дает хороший результат.

А наши родители почему-то считают: если у их ребенка явно вирусная инфекция, ему непременно надо назначить антибиотики. И пишут жалобы на врача, если этого не происходит.

Они не понимают всей серьезности и ошибочности такого бездумного их применения. Понятно, мамы и папы переживают и очень хотят, чтобы быстро, в течение 3–4 часов, вылечили их ребенка. Но так не бывает. Это живой организм, и он должен преодолеть определенные этапы инфекционного процесса. Поэтому врач должен сказать маме: “Давайте мы встретимся с вами завтра, когда будут готовы анализы, оценим ситуацию и поймем, нужно ли назначать вашему ребенку антибиотики”.

Динагуль БАЕШОВА

– Сфокусирую ваше внимание на острых кишечных инфекциях, с которыми чаще всего сталкиваются дети, а нередко и взрослые, и в которых явно превалируют вирусные возбудители, – продолжает детский инфекционист. – А у детей, чем меньше возраст, тем больше вирусной этиологии. Но антибиотики на вирусы не действуют, влияют лишь на бактерии. Наша кафедра провела большую исследовательскую работу по выявлению у детей токсикогенного штамма клостридиум диффициле. Это антибиотико-ассоциированная диарея. Проявляется в виде жидко-водянистого стула. По определению ВОЗ, это диарея, которая возникает на фоне антибактериальной терапии и длится в течение 2 месяцев после прекращения курса антибиотиков. Мы проанализировали свыше 2 000 историй болезни детей и установили невообразимое количество и сочетание использованных при их лечении антибиотиков, которые применяли как в стационаре, так и на амбулаторно-поликлиническом этапе. При этом дети поступали обратно в стационар по 3–4 раза. Антибиотико-ассоциированная диарея – одна из тяжелых диарей, которая может завершиться формированием специфического язвенного колита, который трудно поддается терапии.

Но печальнее всего факт, что родители взяли в привычку назначать антибиотики детям сами!

Анкетирование показало, что 42 процента опрошенных – это лица в возрасте 26–35 лет, и каждый второй – с высшим образованием. А это люди, абсолютно уверенные в своих действиях. Каждый третий родитель дома самостоятельно назначал антибиотики ребенку как при острых кишечных, так и при респираторных вирусных инфекциях. Также при любом повышении температуры уже в первые сутки и даже при появлении рвоты. "Люди будут умирать как мухи": медики предупреждают об угрозе страшнее коронавируса

Вот сейчас идет рост заболеваемости ОРВИ, и у кого дома дети с сопельками и кашлем, не торопитесь использовать антибиотики, поскольку это, вероятнее всего, вирусная инфекция. А альтернативой профилактике вирусных инфекций является только вакцинация.

– У нас в ковидном стационаре лежал тяжелый пациент 65 лет, – рассказывает Динагуль Баешова. – Еще у него были сахарный диабет, артериальная гипертензия, хронический панкреатит, холецистит, гепатит. При этом он не верил в существование COVID-19, и паспорт вакцинации просто купил. А когда почувствовал себя плохо, долгое время лежал, болел дома, самостоятельно применял антибиотики, которые, как мы знаем, COVID-19 не лечат. Когда в финале мужчина прибыл к нам в стационар, то поезд ушел – он умер, потому что у него образовался обширный микротромбоз. Но мы же не могли забраться к нему в легкие и вынуть оттуда эту застывшую кровь. Он должен был прийти к нам в начале болезни! И мы бы давали ему низкомолекулярные антиагреганты, чтобы не сворачивалась кровь, не образовывались тромбы. Возможно, пациент вышел бы из этого состояния. Не понимаю, почему человек должен умереть, чтобы другие осознали его ошибки?

Антибиотикорезистентность опаснее пандемии

На вопрос: “Насколько серьезна угроза?” – отвечает микробиолог, д.б.н. профессор, руководитель микробиологической лаборатории Национального научного медицинского центра г. Нур-Султана Неля БИСЕНОВА.

Неля БИСЕНОВА

– В перспективе да, намного опаснее. Еще в 2001 году ВОЗ разработала стратегию, главный тезис которой гласил: “Антибиотикорезистентность является угрозой человечеству”. И, как сказал в Послании наш Президент Касым-Жомарт ТОКАЕВ: “Здоровая нация – главная ценность нашего государства!”. Потому нам требуется долгосрочная стратегия по борьбе с этой угрозой.

Дело в том, что основная масса антибиотиков была изобретена до 1980 года. И сейчас все новые разработки основаны на химической структуре прежних. Проще говоря, это их модификации. А микроорганизмы – живые существа. Они тоже хотят жить, и у них есть высокие адаптационные возможности. Мы на них действуем антибиотиками, а они приобретают резистентность, устойчивость как к антибиотикам, так и к дезинфектантам. Как только появляется какой-то новый клон микроба, он дает потомство, уже устойчивое к этим антибактериальным препаратам. И эксперты ВОЗ, проведя анализ, пришли к выводу, что к 2050 году смертность от антибиотикорезистентности будет превышать нынешнюю смертность от онкозаболеваний, диабета и других тяжелых заболеваний.

Алматы