«Капризы поместите в отверстия»: врач заступился за медсестер

Эта новость взорвала соцсети.

 «Если так пойдет, завтра охранники диагнозы будут ставить», — иронизируют комментаторы в Instagram.

Что же на самом деле кроется за формулировкой «сестринский диагноз», и кто сейчас ведет прием пациентов?  Чтобы разобраться, корреспондент Caravan.kz поговорил с руководителями частных клиник.

Меньше капризов, больше логики: медсестра — это нормально

Данияр Калиев, руководитель медицинского центра iClinic, сразу расставил все точки над «і». По его словам, клинический диагноз ставит только врач. И это основа медицины, которая в Казахстане останется неизменной. Медсестра же работает только в рамках назначений врача.

— Допустим, пациенту с артериальной гипертензией уже назначена терапия. И в какой-то момент он замечает, что появляются скачки давления. Ему нет смысла консультироваться у врача общей практики. Ему нужен кардиолог. Скорее всего, ему нужно пройти повторное УЗИ сердца, может быть какие-то другие более углубленные исследования, по результатам скорректировать лечение. Может быть, препарат другой назначить. Сейчас, к сожалению, в таких случаях пациенту необходимо заново проходить врача общей практики. Для этого ему нужно записаться, дождаться своей очереди, попасть на приём, и только после этого он получит направление к узкому специалисту, то есть к кардиологу. Врачи общей практики в большинстве своем перегружены, у них очень много первичных обращений и много разной работы. И в результате мы получаем огромное количество жалоб от пациентов. Поэтому предусматривается некий фильтр в виде медицинских сестер, которые смогут отслеживать состояние пациентов и при необходимости оперативно направлять их к узким специалистам.

— Медсестра может назначать обследования?

— Да, некоторые базовые может. Но опять же, по утверждённому порядку, если у пациента уже есть соответствующий диагноз. Врач не нужен, чтобы каждый раз направлять на обследование, если у пациента с хроническим заболеванием снова появились характерные симптомы. С этим может справиться медсестра.

— А если, допустим, человек пришёл с ожогом на руке? С этим к врачу или к медсестре?

— Это первичное обращение, и обязательно должен осмотреть врач. Даже если ожог кажется несерьёзным, только специалист может точно определить его степень и риски. Но если человек уже лечится, например, приходит на перевязки, и всё идёт по плану, то этим может заниматься медсестра. Более того, она может даже закрыть случай, если всё заживает, осложнений нет и дополнительного осмотра не требуется. Глобально у нас сестринская служба очень сильно отстала от международной практики. У нас, я имею в виду, в постсоветском пространстве. Во всем мире медсестры выполняют более широкий объем функций, чем у нас.

— Какие же полномочия у медсестер в других странах?

— Например, в Европе акушерки самостоятельно зашивают разрывы после родов первой и второй степени. У нас в стране все шьют врачи. Это совершенно не нужно. Мочевые катетеры тоже ставят врачи, хотя это сестринская функция во всем мире. На самом деле в советские годы у нас был переизбыток врачей, поэтому медсестра стала неким обслуживающим персоналом. А в нормальных странах, где экономят ресурсы, врач — это дорого. Поэтому он работает только там, где действительно нужен. Всю остальную работу делают более дешевые с точки зрения подготовки медицинские сестры. И это правильный подход. То, что Минздрав расширил их полномочия — это очень хорошо. С другой стороны, надо отметить, что на Западе у сестер в большинстве случаев высшее образование. У нас это только набирает обороты. С каждым годом, конечно, сестер с высшим образованием все больше, но пока их еще совсем немного. Но, тем не менее, расширение функций – это не что-то новое. Мы, по сути, возвращаем медсестре тот объем ответственности, который у нее был всегда.

— Но, наверное, в такой переходный период возможны ошибки?

— Искажения могут быть, безусловно. Но я уверен, что если эту практику постоянно поддерживать, то со временем все отработается и встанет на свои места.

— А что, если пациент попался капризный и категорически отказывается идти к медсестре и настаивает на враче?

— Пациент имеет право отказаться. Это его выбор. Но я бы посоветовал такому человеку взглянуть на проблему шире. Сегодня Казахстан тратит на здравоохранение около 4 % ВВП. Это очень мало. В Европе — минимум 6-7 %. При таком уровне финансирования невозможно, чтобы врач тратил время на каждый контроль давления или повтор перевязки. И пока общество не готово столько платить врачам, то капризы я предлагаю поместить во все отведенные Богом для этого естественные отверстия. Кому какие нравятся.

Сестринский диагноз — это не диагноз, а уход

Лейла Даирбаева, руководитель Центра неврологии и эпилептологии, уверена, что во всей этой шумихе вокруг реформы виноваты журналисты, которые не разобрались в терминологии. По её словам, сестринский диагноз — это не аналог врачебного, а совершенно иное понятие.

— Медсестра работает строго в пределах своей компетенции. В её задачи может входить мониторинг терапии. То есть она отслеживает, как регулярно принимают препарат, есть ли какие-то побочные эффекты, она может обсудить возможные лабораторные анализы, но согласовать это с врачом. Может организовывать связь с психологом или соцработником. Возьмём, к примеру, пациентов с эпилепсией. В других странах с ними работают специально обученные медсёстры: они следят за приёмом препаратов, собирают информацию о приступах, учат родных оказывать первую помощь. У нас, к сожалению, пока такой специализации нет. За границей врач очень дорого стоит, и у него расписаны все приемы. Это только у нас пациент может написать в WhatsApp врачу: «Правильно ли я принимаю лекарства? У меня появилась аллергия, что делать? Таблетку пить утром или вечером?». По факту, такие вопросы может решать медсестра. И всё это прописано в официальных документах.  В приказах Министерства здравоохранения есть алгоритмы сестринского приёма, где чётко обозначен перечень ситуаций, в которых медсестра может действовать. Там же указаны и так называемые красные флаги — экстренные случаи, при которых медсестра обязана направить пациента к врачу.

— Приведите примеры из практики.

— Допустим, в поликлинике наблюдается пациент с установленным диагнозом — деменция. Если он приходит на приём, либо его приводят родственники и сообщают, что состояние ухудшилось (например, участились падения), медсестра может провести оценку риска падений и принять решение, нужно ли направить пациента к врачу, требуется ли госпитализация или дополнительное обследование. Всё это можно сделать без участия врача, если ситуация не экстренная. Или другой пример. Пациент получает обезболивающие, и у него возникают вопросы по их эффективности или побочным эффектам. В этом случае помощь может оказать медсестра. Но важно понимать, что такие функции доступны только медсёстрам с соответствующим образованием: либо высшим, либо с дополнительной постдипломной подготовкой. Это не просто медсестра, которая пришла в поликлинику сразу после колледжа.

— Если медсестра вдруг ошибётся, кто будет нести ответственность?

— Всё зависит от границ компетенции. Если она действует строго в рамках своих полномочий — это одна история. Если берёт на себя функции врача, тогда возможны санкции. Но чаще всего речь идёт о рекомендациях по уходу, и тут риск минимален. Главное, не превышать свои полномочия и вовремя направлять пациента к врачу, если ситуация выходит за рамки. Впрочем, риски всегда есть. Вспомните случай с медсестрой из Северо-Казахстанской области. Ее осудили за то, что она не оказала необходимую первичную помощь людям, которые к ней обратились и не направила их на госпитализацию. В результате двое детей скончались от отравления нитритами. А ведь она всё сделала по инструкции. Медсестра не имела права ставить диагноз и не ставила его. В результате мы потеряли специалиста, который действовал в рамках своей компетенции.

— Вы не боитесь, что из-за этого нововведения появятся случаи, когда медсестра «перегнёт палку»?

— Пациент всегда может отказаться от приёма у медсестры. Но, на мой взгляд, опытная и хорошо обученная медсестра — это как раз тот специалист, на которого стоит делать ставку. Мы живём в условиях острого дефицита врачебных кадров. Медсестра может снять с врача рутинные, но важные задачи: наблюдение, просвещение, поддержка. А врач тогда сосредоточится на диагностике и лечении. Именно так это работает в большинстве стран. Например, в Европе при ведении беременности женщина регулярно посещает акушерку, а не врача. И это не вызывает вопросов. На мой взгляд, мы, наоборот, должны сейчас стараться это поощрять, готовить таких медсестер, чтобы они могли оказывать помощь пациентам. Потому что не всегда бывает возможность обратиться к врачу. И если вы можете решить этот вопрос на уровне медсестры, то почему нет?