Здоровье за деньги не купишь? Руководство минздрава одновременно доказывает факт существования черта и его невозможность

О том, как минздрав намерен поменять ситуацию и какую роль в этом должна сыграть система обязательного социального медицинского страхования, “КАРАВАНУ” рассказал вице-министр здравоохранения и социального развития Елжан БИРТАНОВ.

Эта дорогая бесплатная медицина

– Совсем скоро в Казахстане начнет работать система обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). Взносы придется платить ежемесячно и работникам, и работодателям, то есть почти всем. Как вы считаете, не спровоцирует ли это очередную волну недовольства, аналогичную той, что связана с земельным вопросом?

– Это делается в интересах людей, и сейчас мы работаем над тем, чтобы максимально ясно объяснить им, для чего нужна ОСМС, чтобы люди поняли и приняли эту идею. И если нормально эту работу проведем, мне кажется, недовольства не должно быть. Наоборот, надеемся на поддержку населения. Поскольку мы много жалуемся на наше здравоохранение, нужно что-то менять. Безусловно, мы развиваемся, есть неплохие результаты, но ожидания у людей больше и выше, и мы хотим, чтобы они оправдывались.

– Реальность такова, что в поликлиниках не хватает врачей, больным неделями приходится ждать УЗИ или консультации узкого специалиста, врачи заняты не пациентами, а двойной отчетностью – бумажной и электронной, у них не хватает компьютеров, а те древние, что есть, часто виснут. Так, может, сначала создать нормальные условия, а уж потом взимать с людей плату?

– Мы и так сейчас все платим: порядка 40 процентов денег на медобслуживание люди платят из собственного кармана. Во-первых, не все услуги покрываются государством. Во-вторых, есть ситуации, когда люди не хотят ждать очереди или их не устраивает качество и они получают услуги платно в частных или государственных клиниках. Еще мы чаще всего сами покупаем лекарства в аптеках. Плюс неформальные платежи, о которых мы тоже знаем. Нужно понять, что мы все больше и больше платим. Платные услуги дорожают. Лекарства дорожают. Медицина дорожает во всем мире – технологии, новые молекулы – это бизнес международный. И финансовая нагрузка на семейный бюджет растет.

Смысл обязательного социального медицинского страхования заключается в том, что мы страхуем свои финансовые риски. Социальность означает, что вся страна является участником этой системы, так же, как и пенсионной. Если бы мы страховались индивидуально, получили бы ситуацию, как в США, где 60 процентов населения не имеет доступа к базовым медуслугам, при том, что у них суперздравоохранение, а медицина как наука на первом месте. Мы тоже можем прийти к тому, что основной массе наших граждан, даже среднему классу, просто не будет хватать денег на лечение. Вот поэтому люди будут платить в фонд страхования сначала 1 процент от заработка, потом 2 процента – это не такая большая сумма.

А взамен мы будем заводить платные услуги в пакет обязательного социального медицинского страхования, то есть платить за них будет фонд. И перечень лекарств, который сейчас идет как бесплатный за счет государства, при стабильном развитии экономики будет с каждым годом увеличиваться. Сегодня более 60 процентов бесплатных лекарств мы получаем в больницах, около 40 процентов – в аптеках. Мы хотим поменять это соотношение, чтобы люди наши правильно лечились на ранних стадиях заболевания и дело не доходило до стационара.

Пациенты разбегутся? Мы этого хотим!

– Сегодня у нас доминируют государственные клиники. Только 8,7 процента объема бесплатной гарантированной медицинской помощи мы размещаем в частных клиниках. По сути, у человека нет большого выбора. Мы хотим, чтобы те частные клиники, которые продают услуги за нал, заключили договоры с фондом медстрахования, и тогда оплачивать предоставленные ими медицинские услуги будет фонд. Выгоду получат все: население, у которого появится больше выбора, и частники, потому что поток пациентов у них увеличится.

– А государственные клиники? От них же пациенты разбегутся.

– Это очевидно, и мы этого хотим. Почему? Потому что сейчас мы содержим огромное количество государственных клиник, которыми люди, мягко говоря, не совсем довольны. Тратим огромные средства на содержание, пустующие койки, неэффективный менеджмент и, главное, низкое качество. Они же в тепличных условиях находятся! А когда создадим систему ОСМС и все поставщики медуслуг на равных будут конкурировать за право лечить пациента, тогда и качество будет другого уровня.

Для государства это тоже выгодно. Мы сможем оптимизировать эту махину государственных активов благодаря государственно-частному партнерству. Мы хотим сказать частникам: “Ребята, у нас есть устаревшие, неэффективно работающие клиники, и мы готовы передать их вам в управление. Пожалуйста, создайте в них хорошее качество услуг, и фонд медстрахования разместит там госзаказ”.

Приписки есть во всем мире

– Много нюансов придется учитывать. Возьмем скрининги, которые сейчас проводятся по госзаказу. Вы лучше меня знаете, сколько там приписок, потому что от этих цифр зависит финансирование поликлиник. Не спроецируется ли это на новую систему?

– Да, я понимаю, о чем вы. Понятно, им нужно деньги освоить, они и будут рисовать, что всё это сделали. Приписки развиты не только у нас, страховые компании всего мира страдают от них, даже в США. Недавно показывали, как женщина-психиатр за 17 или 18 лет написала липовых рецептов на 100 миллионов долларов. Поэтому очень важно повысить контроль и мониторинг за деньгами, идущими в систему здравоохранения, в том числе за скрининг.

Для этого нужна информатизация. Фонд будет постепенно вводить требование, чтобы больницы имели свои информационные системы. Мы планируем создать единую информационную платформу здравоохранения, и до 2020 года каждый гражданин будет иметь свой электронный кабинет. Это значит, что, введя ИИН в телефоне, он увидит, где прикреплен, получит базовую информацию о своем здоровье. И там же будет написано, что тогда-то ему нужно пройти скрининг. Также мы сейчас разрабатываем систему, чтобы человеку приходило смс-сообщение, когда за него осуществлена плата за медуслугу. В случае если оплата прошла, а он не проходил скрининг, то сможет сообщить об этом по телефону. Такая система работает в Чехии и Словакии, и мы сейчас их опыт перенимаем.

Понятно, не все у нас будут ходить в Интернет, но эсэмэски люди читают. Думаю, технически это не должно быть сложно, и мы постараемся это реализовать. И тогда ни по скринингам, ни по другим медуслугам у нас приписок уже не будет. Это очень важно. Это значит, что будет экономия денег и повысится ответственность больниц за деньги, которые они получают от государства и фонда медстрахования.

Государство – как собака на сене

– А сможете ли вы реально проконтролировать качество медуслуг? Практическая медицина сегодня минздраву неподконтрольна, ее курируют управления здравоохранения.

– Вопрос с акиматами действительно возникает. Сегодня поликлиники находятся в коммунальной собственности. Почему мы сейчас составляем список на передачу этих активов в ГЧП (государственно-частное партнерство), в доверительное управление, а некоторые объекты можем даже на приватизацию поставить? Потому что практика показала: государство – плохой менеджер. Мы – как собака на сене, сидим на этих поликлиниках непонятно ради чего. Сегодня акиматы, по сути, являются собственниками, то есть осуществляют медицинский бизнес. Но не должны они этого делать! Акиматы должны все эти предприятия отдать в рынок и заниматься профилактикой болезней. Они должны заниматься чистой водой, нормальными продуктами питания, санитарными условиями, инспекцией и т. д., чтобы люди не болели.

Мы должны уйти от того межведомственного конфликта интересов, который у нас был. Этому в системе медстрахования будет способствовать, помимо административных рычагов, основной – финансовый. Это деньги не минздрава, а фонда при правительстве. И ему нет дела до того, кто главврач, а кто аким. Он будет сам отбирать поставщиков и сам проводить оплату.

– Разве это не чревато последствиями?

– Мы учитываем прошлые ошибки и международный опыт и хорошо понимаем: чтобы реформа состоялась, нужно просчитать все риски и принять соответствующие меры для того, чтобы не было провала. С одной стороны, мы развиваем ГЧП, с другой – повышаем роль поликлиник, с третьей – поднимаем качество корпоративного управления в государственных клиниках. Все эти действия направлены на достижение цели.

Лучшее - враг хорошего

Может ли министр осуществить реформы в системе, которая ей так нравится?

Говорят, Анатолий Луначарский, первый нарком просвещения Советской России, предлагал спор: он мог за несколько минут доказать как факт существования черта, так и невозможность его существования. Причем сделать и то и другое убедительно, приведя неопровержимые аргументы.

Похоже, министерство здравоохранения и социальной защиты населения богато на таланты, которым позавидовал бы Анатолий Васильевич. Во всяком случае, они легко берутся доказать эффективность как нынешней системы финансирования здравоохранения, так и правильность новой, основанной на принципах медстрахования.

Рассказывая о социальном медицинском страховании, вице-министр утверждает, что его смысл прост: “Мы страхуем свои финансовые риски”. Мы – это граждане Казахстана. То есть мы будем перечислять средства в фонд, а фонд уже будет оплачивать наши расходы на лечение, лекарства и т. п. И вроде как платить будем… нет, не меньше, но понятно за что.

И тут есть два вопроса.

Первый вопрос. У нас действительно все в порядке с системой здравоохранения, все работает как часы и просто надо “застраховать” риски казахстанцев, изменив порядок финансирования?

Прямого ответа на этот вопрос в интервью вице-министра нет. Однако, во-первых, мы и так все видим, а во-вторых, будучи человеком интеллигентным, г-н Биртанов врать не хочет и обходится намеками. В общем, скорее, про нашу систему здравоохранения в ее нынешнем виде можно сказать, как про Буратино в одноименном фильме: пациент, скорее, мертв, чем жив.

Второй вопрос. Может быть, местоимение “мы” во фразе “мы страхуем свои финансовые риски” – это не про казахстанцев? Может быть, министерство уже не имеет возможности постоянно бросать в эту прорву под названием “здравоохранение” сотни миллиардов? И теперь найден способ, с одной стороны, сократить расходы, а с другой – поменять всю систему здравоохранения?

Вот это больше похоже на правду. Но тогда надо честно это признать.

Минздрав нынче находится в сложном положении. С одной стороны, надо доказать, что все предыдущие действия привели к прекрасным результатам, а с другой – обосновать, зачем меняется система. Выход в ведомстве Тамары Дуйсеновой найден простой: давайте сделаем вид, что это “улучшение хорошего”. Но при таком рецепте надо одновременно доказывать и существование черта, и его отсутствие. А это затруднительно.

Вот, например, в официальном ответе на запрос “КАРАВАНА” сказано, что в результате реализации госпрограммы “Саламатты Казахстан” создан конкурентный рынок услуг ГОБМП – гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. То есть бесплатную медпомощь пациент может получить как в государственной больнице, так и в частной клинике, потому что “деньги идут за пациентом”. Более того, говорится в ответе из минздрава, “доля частных поставщиков, оказывающих ГОБМП, составила более 35 процентов”.

В то же время г-н Биртанов в своем интервью утверждает: “Только 8,7 процента объема бесплатной гарантированной медицинской помощи мы размещаем в частных клиниках. По сути, у человека нет большого выбора”.

То есть из ответа минздрава следует, что сегодня бесплатную медпомощь можно получить не только в государственной больнице. Фактически треть клиник, оказывающих медпомощь, гарантированную государством, – частные. А, по словам Биртанова, в деньгах – это мизер, меньше 10 процентов. И значит, по-прежнему действует правило: хочешь бесплатно – иди в государственную клинику, хочешь хорошо – двигай в частную.

И это сразу меняет картину. Потому что одно дело, когда система выстроена и вы просто меняете источник финансирования: бюджетные средства на средства фонда социального медстрахования. И совсем другое, когда все медуслуги четко делятся на бесплатные (и это государственные клиники) и платные (и это частные медучреждения). И при смене источника финансирования ничего не поменяется, кроме формуляров, которые врачи заполняют.

Правда, предполагается, что госбольницы будут приватизированы или отданы в управление частному бизнесу, и тогда разница в уровне обслуживания будет нивелирована. Но непонятно, что тогда будет с показателями, которых страна добилась при существующей системе с доминированием государственных медицинских учреждений и которыми так гордится минздрав, – снижением общей смертности населения (в 2015 году по сравнению с 2010-м – на 15 процентов), снижением смертности от туберкулеза (на 36 процентов) и т. п.?

Если все эти показатели были достигнуты благодаря госфинансированию и госбольницам, тогда зачем говорить о приватизации и повышении эффективности работы госучреждений? А если все-таки они работают не ахти – о чем постоянно твердят рядовые казахстанцы, – то зачем тогда делать вид, что у нас зверские успехи в здравоохранении?

Или, например, в письме минздрава утверждается: “Благодаря стабильному финансированию в казахстанском здравоохранении развиваются не просто новые, а уникальные технологии. Активно развивается трансплантация органов и тканей”. Стабильное финансирование – это, надо понимать, государственное финансирование. А как же тогда будут эти уникальные технологии развиваться на средства медстрахования? Или же они все-таки будут финансироваться отдельно, опять из бюджета?

И как будет преодолеваться разрыв между клиниками и медцентрами, где эти “не просто новые, а уникальные технологии” развиваются, и простыми больницами, про которые вице-министр здравоохранения говорит: “У нас есть устаревшие, неэффективно работающие клиники” и “Сейчас мы содержим огромное количество государственных клиник, которыми люди, мягко говоря, не совсем довольны”.

Интересно, как это сочетается с тем, что, если верить официальному ответу минздрава, “за счет развития конкуренции удалось сместить приоритеты в деятельности организаций здравоохранения от простого освоения бюджетных средств на результат”?

Г-н Биртанов очень интересно рассказывает про информатизацию. “Мы планируем создать единую информационную платформу здравоохранения”, – говорит он. К 2020 году. Одновременно с этим мы имеем в составе минздрава так называемый Республиканский центр электронного здравоохранения (РЦЭЗ), получающий сотни миллиардов из бюджета. Государственные деньги, заметьте. И на эти средства этот прекрасный и эффективный, если верить Тамаре Дуйсеновой, центр не сумел создать “единую информационную платформу здравоохранения”?!

Впрочем, ничего удивительного нет. Ведь такая же единая информационная система, только по лекарственным средствам, создана недавно не РЦЭЗ, а “СК-Фармация” – Единая фармацевтическая информационная система (ЕФИС).

“ЕФИС СК-Фармация” – это система управления логистическими операциями и складами, позволяющая осуществлять онлайн-мониторинг исполнения договорных обязательств, соблюдения надлежащих условий хранения и транспортировки лекарственных средств”, – сообщает нам минздрав. А ТОО “СК-Фармация” существует на средства, которые зарабатывает само, и значит, на эту самую ЕФИС им пришлось раскошелиться из прибыли.

И этот простой пример показывает, что минздрав вряд ли способен создать такую замечательную информационную систему, о которой рассказывает г-н Биртанов, даже к 2020 году. Во всяком случае, на государственные средства. Ибо государственные средства, как известно, надо осваивать, а не тратить с умом.

И если госсредства заменят на средства медстрахования, подход поменяется? Не уверен.

И еще. Закон об обязательном социальном медицинском страховании уже вступил в силу 1 марта. Со следующего года начнется выплата взносов в фонд медстрахования. А ведомство Тамары Дуйсеновой только начинает рассказывать о том, что нас ждет. И при этом пытается усидеть на двух стульях – защитить старое и продвинуть новое.

Тут минздраву, мне кажется, надо выбирать, как в известном анекдоте про попа, – или крестик снять, или штаны надеть.