Нюансы медстрахования

На вопросы корреспондента “КАРАВАН. Здоровья” отвечает член Республиканского штаба по информационно-разъяснительной работе по законодательству РК по ОСМС, профессор кафедры общественного здравоохранения медицинского университета Астаны Серик ИБРАЕВ.

– Серик Ескендирович, из каких подразделений будет состоять ФОСМС и кто им будет управлять?

– Фонд создается согласно Закону РК “Об обязательном социальном медицинском страховании”, утвержденному указом Президента от 16 ноября 2015 года. В 18-й статье закона его статус определен как некоммерческая организация – акционерное общество (АО), единственным учредителем и акционером которой является правительство. Управляющий орган – совет директоров, в состав которого должны входить члены правительства, прежде всего представители уполномоченного органа, то есть министерства здравоохранения и социального развития. Определяться это будет его специальным постановлением. В состав совета директоров могут входить также и представители общественных неправительственных организаций, таких, например, как Национальная палата предпринимателей “Атамекен”, всевозможные объединения по видам заболеваний, например, диабетическая ассоциация, общество больных гемофилией и тому подобные.

– Кто же будет управлять деньгами?

– Всеми активами под контролем совета директоров будет управлять исполнительный орган – правление, которое назначается уполномоченным органом, министерством здравоохранения и социального развития. Руководить им должен человек с финансово-экономическим или медицинским образованием, имеющий не менее 5 лет стажа работы на руководящих должностях на финансовом рынке либо не менее 10 лет стажа государственной службы.

– Известно, кто им станет?

– Пока нет. А в целом проект структуры ФОСМС был подготовлен специалистами Международного банка развития на основе опыта зарубежных стран. У нас он организуется на базе существующего комитета оплаты медицинских услуг (КОМУ), который имеет определенный опыт во взаимодействии с медицинскими организациями по оплате их услуг. Он – будущий преемник организации.

Плата за обслуживание

– Сколько из поступающих в фонд средств пойдет на содержание самой управляющей структуры?

– В статье 19 закона об этом говорится так: “Фонд осуществляет свою деятельность за счет комиссионного вознаграждения, получаемого от активов фонда. Предельная величина процентной ставки комиссионного вознаграждения ежегодно устанавливается правительством Республики Казахстан”. Пока эта ставка еще не определена.

– А определен ли перечень медицинских услуг, оплачиваемых фондом, которые граждане будут получать бесплатно за счет страховки?

– Такой примерный перечень уже есть. Его составляют три пакета. Первый – основной, базовый – включает гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП), предоставляемый абсолютно всем гражданам страны. Это скорая помощь и санитарная авиация, вся неотложная помощь в экстренных случаях, медицинская помощь при социально значимых заболеваниях, профилактические прививки плюс амбулаторно-поликлиническая помощь с амбулаторно-лекарственным обеспечением.

– Это все, что мы уже имеем сейчас. А вот стоматология? Вы, как доктор, знаете, насколько здоровье человека зависит от состояния его зубов и то, что больной зуб для организма становится хроническим очагом инфекции. Но почти вся стоматологическая помощь у нас платная и очень дорогостоящая.

– Да, на 90 с лишним процентов стоматологическая помощь у нас платная. И в гарантированный бесплатный объем входит лишь стоматологическая помощь детям, беременным женщинам и инвалидам войны. Но вот почему у нас вообще вводится медстрахование? Потому что до этого момента только государство брало на себя нагрузку и ответственность за здоровье граждан. А на все у государства денег не хватает. И так во всем мире. А болезни зубов – это широко распространенная патология, которую можно предотвратить, если заботиться о своих зубах и соблюдать гигиену. Это управляемая самим человеком патология. Когда человек ухаживает за полостью рта, он предотвращает болезни зубов. В этом и есть принцип солидарной ответственности каждого за свое собственное здоровье.

До сих пор у нас в глубинах сознания сохранился советский менталитет: государство нам должно!.. Теперь же, когда мы вынуждены платить процент из своей зарплаты, менталитет у нас явно изменится.

– Итак, что касается второго пакета?

– Он включает в себя всю амбулаторно-поликлиническую помощь, в которую входят лабораторные услуги, диагностика, прием врачей, а также стационарная помощь больниц, в том числе и в плановом порядке. Это в отличие от первого пакета, в котором бесплатным стационар может быть только при экстренных ситуациях. В этот же пакет входит и стационарозамещающая помощь – это дневные стационары в поликлиниках и круглосуточных стационарах. Сюда включаем еще лекарственное обеспечение и реабилитацию, например, после инсультов, инфарктов, переломов и прочего.

Применяем ноу-хау или “Режем по живому”

– А будет ли входить во второй пакет высокотехнологичная медицинская помощь? Или мы по-прежнему будем “резать по живому” вместо малотравматичных эндоскопических методов? Допустим, при аппендиците можно сделать полостную операцию, после которой еще долго заживает шов, а можно и эндоскопическим методом. Цена выше, зато заживление быстрое. По какому принципу будет выбор?

– Во-первых, острый аппендицит относится к экстренным видам медицинской помощи. А она вообще бесплатная, независимо от метода. Не все медицинские организации имеют эндоскопическое оборудование, поэтому, где есть возможность, делают эндоскопическим методом, а где нет – обычно это в районных больницах – делают полостным.

– А МРТ (магнитно-резонансная томография)? Сейчас так много аппаратов, но все же эта услуга до сих пор слишком дорога – от 15 до 25 тысяч тенге в зависимости от зоны обследования. Она входит во второй пакет?

– Если это показано, если ваш семейный врач или терапевт в поликлинике назначает и дает направление, тогда бесплатно. А если человек просто сам интересуется, тогда платно.

– А трансплантация?

– Она тоже относится к высокотехнологическим видам помощи и производится бесплатно, если она показана. Хотя на самом деле, например, трансплантация почки может стоить до нескольких миллионов тенге, кардиохирургические операции бывают еще дороже – до десятка миллионов. И все это берет на себя ФОСМС.

И третий пакет медицинских услуг относится к системе добровольного медицинского страхования (ДМС), производимого за счет собственных средств населения или добровольной материальной поддержки работодателями своих работников. В него могут входить услуги, не входящие во второй пакет, в том числе и косметология, и стоматология, о которой вы говорили.

Конкурируем на равных

– Что с тарифами? Ведь частник вправе сам устанавливать цену на услуги.

– Тарифы в системе ОСМС утверждает министерство здравоохранения и социального развития. Есть множество методов оплаты. За период с 2010 года у нас в стране внедрена Единая национальная система здравоохранения и единый плательщик. То есть произошла централизация средств. Раньше каждая область сама содержала свои больницы и поликлиники, устанавливала на всё свой тариф, и невозможно было, например, если вы проживаете в Алматы, а приехали работать в Астану, получить медицинскую помощь, кроме неотложной. Теперь же у каждого гражданина есть право на выбор медорганизации в любом регионе в плановом порядке. Конечно, там есть свой порядок согласования с поликлиниками, но право выбора за гражданином.

И если раньше, например, в Акмолинской области тариф на лечение острого аппендицита был один, в ЮКО – другой, потому что все это зависело от финансовых возможностей местных исполнительных органов, то с внедрением Единой национальной системы здравоохранения существуют единые тарифы по всей стране. И эти тарифы, единые не только для государственных организаций, но и для частных, утверждены приказом министерства. Если частная организация имеет договор с КОМУ – а таковых уже примерно треть по всей стране, – то во всех регионах платят одинаково.

– А как же конкуренция?

– Вот в этом главный смысл развития конкуренции. При едином тарифе все принимают участие в ОСМС на равных, доказывая свою способность высоким качеством своих услуг. Ведь люди стремятся туда, где их лучше лечат. Туда же отправляются средства Фонда ОСМС.