Дефолт фонда медстрахования: почему экс-министр Елжан Биртанов не берет на себя ответственность?

Экс-министр здравоохранения Елжан Биртанов рассказал Caravan.kz о дефолте ФСМС, приписках и о том, кто крайний в этой ситуации.

Бывший министр здравоохранения Елжан Биртанов в интервью Forbes.kz заговорил о возможном дефолте ФСМС. И дело, по его словам, вовсе не в тотальном воровстве, о котором так любят говорить в соцсетях. Главная проблема в том, что денег в системе банально не хватает.

Громкие истории о маммологии для мужчин и анализах, назначенных умершим, экс-министр тоже прокомментировал. Он считает, что рядовой врач технически не может «накрутить» такие услуги. Искать организаторов таких схем нужно выше, там, где есть доступ к информационным системам и счетам.

После таких заявлений вопросов стало только больше. Мы решили задать их самому Елжану Биртанову. Без посредников и пересказов.

Врачам нет смысла накручивать услуги

— Елжан Амантаевич, если обычный врач технически не может приписать какие-то услуги и анализы, тогда почему обвинения звучат прежде всего в адрес медиков?

— Важно понимать, как устроены медицинские информационные системы. По сути, это многоуровневая структура, своего рода пирамида. В её основании — рабочие места врачей и медсестёр. У каждого из них есть персональный доступ: свой логин, пароль, код. В электронном рабочем месте они выполняют строго определённые функции: вносят данные пациента, консультации, назначения, оказанную помощь. Я говорил о том, что врачу нет ни экономического смысла, ни технической возможности массово вводить «мёртвые души» или несуществующих пациентов. У большинства врачей, работающих в рамках ГОБМП и ОСМС, фиксированный оклад. Это не сдельная оплата, где можно «накрутить» и больше заработать. Кроме того, сами электронные истории болезни построены с логическими ограничениями: на нижнем уровне система просто не позволяет вносить данные вне установленного алгоритма. Теоретически можно представить отдельные фиктивные записи. Например, под давлением руководства. Но речь точно не может идти о сотнях тысяч случаев. Я не проводил расследований, для этого нужны следственные действия, экспертизы, доступ к серверам. Но странно, что за прошедший месяц так и не было публично объяснено, на каком уровне появились, например, 700 тысяч фиктивных записей. Технически это можно было бы установить достаточно быстро. 

Если вернуться к архитектуре системы, то данные, введённые на уровне врача, дальше агрегируются. Они поступают в более крупные информационные системы Минздрава. Например, в автоматизированную информационную систему поликлиник (АИС), которая собирает данные и формирует реестры счетов, то есть документы на оплату услуг фондом. Именно на этом этапе происходит обобщение информации и подготовка её к финансовым расчётам.

То есть за определённый период, за день, неделю или месяц, в зависимости от типа медицинской организации и вида услуг, формируется сводка. В ней отражается, сколько пациентов прошло через учреждение, какие услуги им были оказаны, сколько проведено консультаций, лабораторных анализов, исследований, какие диагнозы поставлены и какое лечение проведено.

На основании этих данных формируются так называемые реестры счетов — документы, которые направляются в фонд для оплаты. Я говорю о том, что возможные фиктивные транзакции, скорее всего, могли возникать не на уровне врача, а выше — на уровне систем Минздрава, куда агрегируются все данные. Доступ к этим системам имеют сотрудники различных центров: электронного здравоохранения, развития здравоохранения и других структур. Это косвенно подтверждается недавним судебным делом, широко освещённым в СМИ, где был осуждён руководитель частной клиники и сотрудник республиканского центра, имевший доступ к информационным системам.

Именно на этапе формирования и агрегации счетов теоретически возможно искажение цифр. То есть, условно говоря, именно здесь показатель «70» превращается в «700 тысяч». В результате формируется фиктивный счёт, который поступает на оплату в фонд.

Почему фонд не обнаруживает такие отклонения, это отдельный вопрос. Это может быть следствием как умысла, так и недостаточной интеграции систем. После формирования счёта оплата перечисляется обратно клинике. Если средства поступают за неоказанные услуги, руководство клиники, очевидно, видит это и становится участником схемы.

Мой основной тезис в том, что рядовые врачи и медсёстры с большой вероятностью не имеют отношения к подобным механизмам.

Любую систему можно взломать

— Если система позволяла такие махинации, не была ли её конструкция изначально ошибочной?

— Я с этим не согласен. Речь идёт о взломе государственной информационной системы с целью получения прибыли. Это серьёзное коррупционное преступление. Но от подобных рисков не застрахована ни одна система: ни в здравоохранении, ни в банковской сфере, ни в любой другой отрасли.

Нельзя утверждать, что система была специально создана «кривой» или под хищения. В реальности медицинские информационные системы в стране формировались постепенно, в разные годы. Например, такие решения, как Damumed, работают на рынке уже 15–20 лет. Различные базы данных и системы Минздрава создавались в 90-е, в 2000-е годы. Платёжная система фонда медицинского страхования в нынешнем виде была запущена сравнительно недавно, около двух-трёх лет назад.

Все эти системы обязаны проходить проверки на информационную безопасность в соответствии с законодательством (тестирование, аудит, контроль на предмет уязвимостей). Но это не означает абсолютной неуязвимости. Любую систему можно взломать. Мы видим это и в Казахстане, и во всём мире. Взламываются банковские системы, происходят утечки данных, незаконные переводы средств. Поэтому сам факт возможности хищения не доказывает, что система ОСМС была изначально неправильно спроектирована.

Нам не дали завершить работу над системой

— Есть ли этой истории ваша личная ответственность, как бывшего министра?

— Самое главное, что я хотел донести, это то, что о рисках мы знали ещё в 2018-2019 годах. Именно поэтому тогда создавалась центральная цифровая платформа здравоохранения. Она должна была обеспечить полноценную интеграцию всех систем и соответствовать требованиям информационной безопасности и международным стандартам.

Эта платформа разрабатывалась в 2017-2019 годах совместно с международной компанией — дочерней структурой Ericsson. Она прошла проверку Комитета национальной безопасности, год тестировалась в соответствии с законом об информатизации, проходила аудит на предмет уязвимостей и утечек данных. В июне 2020 года платформа была завершена и принята в промышленную эксплуатацию. Планировалось, что на неё будут переведены все ключевые системы.

Однако в этот момент её заблокировали следственные органы, и с тех пор она так и не была запущена.

Я не считаю правильным брать на себя ответственность за то, что происходило после этого, поскольку меня и мою команду отстранили. Но возникает вопрос, что мешало новым руководителям фонда и Министерства здравоохранения, тем, кто работал в 2020-2025 годах, создать устойчивую, надёжную платёжную систему? Шесть лет — это достаточный срок.

Все эти годы публично звучали заявления о разработке новой системы, о выделенных средствах, о необходимости интеграции. Это можно увидеть в интервью министров, руководителей ведомств, в депутатских запросах. Однако до сих пор интеграция всех систем не завершена. В сентябре 2024 года в послании президента прямо говорилось о необходимости срочно завершить интеграцию примерно 40 информационных систем Минздрава. Но проблема остаётся.

Главная трудность в том, что фонд все эти годы не имел полноценного доступа к данным Минздрава через единую платформу. Платформу заблокировали, альтернативы не создали. В результате платёжная система фонда стала лишь одной из десятков разрозненных систем, которые между собой либо не интегрированы, либо интегрированы частично.

Если, условно, в базе поликлиник появляется запись о сотнях тысяч скринингов, но эти данные не сопоставляются автоматически с регистром прикреплённого населения, базой умерших или системой учёта лекарств, то фонд не может полноценно проверить их достоверность. Без единой интегрированной базы платёжная система фактически работает вслепую.

Нынешняя платёжная система фонда была создана уже после моего ухода. До этого действовал другой механизм, который предполагал интеграцию через платформу. Именно на неё и должна была быть посажена система оплаты, чтобы можно было автоматически проверять: существует ли пациент, соответствует ли услуга его полу и диагнозу, положено ли конкретному ребёнку то или иное лекарство.

В тему

ОСМС в Казахстане: схемы обмана казахстанцев и государства

Я не считаю запуск фонда в 2020 году управленческой ошибкой, потому что он запускался вместе с Кодексом о здоровье, где вопросы цифровой интеграции были чётко прописаны. Предполагалось, что закон, страховая модель и цифровая платформа будут работать одновременно.

Однако после блокировки платформы и последующих судебных процессов контрактные решения, лицензии и технологическая интеграция были фактически утрачены. Я публично предупреждал во время суда, что остановка платформы приведёт к потере интеграции и росту рисков хищений. К сожалению, завершить эту работу нам не дали.

Недофинансирование обсуждалось годами

— Вы говорите о недофинансировании до 700 млрд тенге. Почему об этом не говорили раньше?

— Вопрос о недофинансировании фонда действительно острый. Я два года находился под следствием и в общей сложности пять лет под арестом. Я не являюсь сегодня чиновником и не несу ответственность за текущее управление системой здравоохранения. Могу говорить, как эксперт и как человек, которому небезразлично, что происходит.

Если внимательно посмотреть публикации последних лет, то станет ясно, что проблема недофинансирования обсуждалась не раз. Уже в 2021 году в СМИ сообщалось, что Министерство финансов отказалось перечислить фонду около 120 миллиардов тенге. Причиной стал спор о формуле расчёта государственных взносов за льготные категории граждан.

Суть спора была в методике. Взнос государства рассчитывается, как процент от заработной платы. Но какую зарплату брать за основу? Среднюю арифметическую или медианную? Это две разные цифры, и разница между ними достигает примерно 100 тысяч тенге. Когда от этой базы рассчитываются 1,5–3 процента, итоговая сумма взносов существенно меняется. Речь идёт уже о сотнях миллиардов.

Почему с 2021 года Минздрав и Минфин так и не урегулировали этот вопрос законодательно, я не знаю. Руководители фонда и депутаты неоднократно публично говорили о недоплатах. Можно было внести поправки, чётко зафиксировать методику расчёта и снять проблему. Но этого сделано не было.

В результате образовался системный разрыв в финансировании. И этот разрыв напрямую отражается на объёме контрактов с клиниками, а значит, и на объёме бесплатной медицинской помощи для граждан.

Когда денег не хватает, сокращение происходит на уровне медицинских организаций. Пациентов всё равно лечат. Врачи продолжают работать, больницы несут расходы на зарплаты, лекарства, коммунальные услуги. Но оплату за оказанную помощь получают не полностью.

В итоге по всей стране накапливаются долги клиник перед поставщиками: за медикаменты, питание, топливо, электричество, моющие средства, налоги.

Страдают врачи и пациенты

— Кто реально платит за этот разрыв?

— В первую очередь — врачи и медицинский персонал. Задерживаются выплаты, не перечисляются страховые взносы, врачи сами иногда оказываются формально незастрахованными. И, конечно, страдают пациенты, потому что рано или поздно ограничения по финансированию приводят к сокращению объёма доступной помощи.

Возникает кредиторская задолженность: долги за лекарства, питание, электричество, налоги. Врачи не получают вовремя выплаты, иногда оказываются незастрахованными, потому что за них не перечислены взносы.

В конечном итоге страдают и пациенты. Когда у клиник накапливаются долги и возникает кредиторская задолженность, главные врачи вынуждены ограничивать те услуги, которые не оплачиваются. Они пытаются выкручиваться, сокращают объёмы помощи, переносят процедуры на более поздние сроки.

К концу года нередко возникает ситуация, когда средства по контрактам исчерпаны, и люди уже не могут получить необходимую помощь, её просто не из чего оплачивать. Услуги переносятся на следующий год, часто на весну. Поэтому в итоге страдают именно пациенты.

Получается, что проблема во многом связана с несогласованными действиями государственных органов по выполнению своих обязательств перед фондом. Когда принимали закон об ОСМС и соответствующую госпрограмму, возражений со стороны Минфина не было. Все члены правительства поддержали законопроект, он прошёл обсуждение в парламенте, был подписан и вступил в силу.

Но когда дошло до исполнения, началось перетягивание одеяла между ведомствами. И, на мой взгляд, у Министерства здравоохранения не хватило управленческой воли довести вопрос до конца. Вынести проблему на уровень премьер-министра, главы государства и добиться её системного решения.

Что касается выбора модели финансирования здравоохранения, здесь нельзя действовать на эмоциях. Нужны специалисты: экономисты здравоохранения, профессионалы в области управления отраслью. Это отдельная научная дисциплина — health economics. Чтобы управлять системой, недостаточно быть хорошим врачом. Можно быть блестящим хирургом, но без фундаментальных знаний в экономике здравоохранения сложно выстраивать финансовую модель отрасли.

Нужно привлекать профессионалов, отечественных или зарубежных, которые способны на основе исследований и расчётов предложить долгосрочную стратегию развития системы.

Отказ пациентам в услугах — это не особенность ОСМС

— Недавно медсёстры одной из алматинских поликлиник заявили, что им приходится отказывать пациентам в анализах и услугах из-за нехватки средств по ОСМС. Если средства медстрахования удается сэкономить, то они идут на премии. Получается, система поощряет отказ?

— Вы сейчас задаёте вопросы с точки зрения экономики конкретного предприятия. Есть два уровня — макроэкономика и микроэкономика.

На макроуровне речь идёт о том, как в целом экономика страны, её рост, фонд оплаты труда, собираемость налогов позволяет формировать доходы системы здравоохранения. По закону фонд ежегодно формирует резервы, размещает их через Национальный банк и получает инвестиционный доход. Эти средства как раз предназначены для покрытия внезапных дефицитов. Насколько я понимаю из публичных заявлений руководителей фонда, эти резервы действительно использовались для закрытия кассовых разрывов.

Проблема в том, что поступления в фонд неравномерны. Бывают периоды, когда из бюджета средства поступают с задержкой. Например, если в казне временно недобирают налоги. Это уже макроэкономические вопросы, связанные с состоянием экономики страны в целом.

При этом деньги распределяются по разным программам (ГОБМП, ОСМС и другим пакетам). Их нельзя просто так перебрасывать из одной статьи в другую. Здесь требуется системное управление. Как именно решения принимались последние шесть лет, я не могу сказать, потому как не участвую в управлении. Я могу опираться только на публичную информацию.

Теперь о микроуровне. Это уровень конкретной больницы или поликлиники. Представим ситуацию. Учреждение заключило контракт на оказание помощи условным 100 пациентам. За этот объём услуг гарантируется определённая сумма по утверждённому тарифу. Но фактически больница пролечила 100 или даже 120 человек, а оплачивают ей только 80. Более того, могут найти формальные нарушения и дополнительно сократить выплаты.

В результате учреждение получает не 100 % положенных средств, а 80–90 %. При этом расходы уже понесены: зарплаты, лекарства, коммунальные услуги. Тогда руководство начинает выстраивать собственную микроэкономику, ищет, где сэкономить, как перераспределить ресурсы, сколько персонала оставить.

Больница может принять больше пациентов, но рискует не получить оплату за сверхобъём. Поэтому возникает осторожность. Потому что лечить больше значит рисковать финансово. В каждом учреждении ситуация своя, и, чтобы понять её глубже, нужно разговаривать с главврачами и экономистами на местах.

У главного врача при этом есть и другая задача — удержать коллектив, мотивировать сотрудников, выплатить премии. Поэтому формируются внутренние резервы. Но иногда приходится выбирать: либо премия персоналу, либо оплата долгов за электричество или налоги. Бывали случаи, когда за премирование сотрудников при наличии задолженности руководителей привлекали к ответственности.

В тему

От казахстанских врачей требуют европейское качество, но за африканские деньги

Важно понимать, что подобные проблемы существовали и до ОСМС. Раньше работала чисто бюджетная система, через комитет оплаты медуслуг. Денег тоже не хватало. Если в одном году пролечили условно 100 тысяч человек, а в следующем 120 тысяч, то возникал вопрос, это реальный рост или попытка заработать больше?

Это не уникальная проблема Казахстана. Во всех странах, где я изучал систему (в Великобритании, Франции, Германии, США, Южной Корее) существует риск «избыточного лечения». Если у клиники есть свободные койки, она заинтересована их загрузить. Фонды во всём мире контролируют объёмы, чтобы не оплачивались ненужные услуги.

Так работает экономика здравоохранения. Это не дефект ОСМС как таковой, а особенность отрасли. Я посвятил этой теме всю профессиональную жизнь, учился, защищал диссертации, занимался исследованиями. Но я не утверждаю, что обладаю истиной в последней инстанции. В стране есть и другие сильные специалисты.

Именно поэтому нужно привлекать профессионалов: учёных, преподавателей кафедр организации здравоохранения, практикующих управленцев. Их мнения должны звучать публично. Чтобы понимать, что происходит в системе, одного интервью недостаточно, нужно смотреть на ситуацию изнутри.

Отказ от ОСМС — шаг назад

— Если завтра примут решение отменить ОСМС, это будет шаг назад?

— Я убеждён, что альтернативы предоплаченным моделям для Казахстана нет. Что это означает? Это система, при которой деньги на здравоохранение аккумулируются заранее через налоги или через страховые взносы. При этом необходимо развивать обязательное коллективное страхование и развитие добровольного частного страхования для тех, кто может дополнительно накапливать средства на своё лечение.

В стране с невысокими доходами населения и большим разрывом между богатыми и бедными невозможно полностью перейти на частную медицину. У большинства людей просто нет средств на это. Но и полностью бюджетная, «советская» модель сегодня также нереалистична, потому что у государства нет достаточных ресурсов. Сегодня мы даже не полностью обеспечиваем дорогостоящими препаратами детей, не говоря уже о многих других базовых потребностях системы.

Речь не о том, чтобы отменять действующую систему, а о том, чтобы её дорабатывать и развивать. Если отказаться от ОСМС и полностью вернуться к бюджетной системе, это будет серьёзный шаг назад. До внедрения страховой модели из бюджета на здравоохранение направлялось около 900 миллиардов тенге. Сегодня расходы составляют почти 2,5–2,7 триллиона. Бюджет в одиночку такую нагрузку не потянет.

Переложить всё на плечи граждан — значит резко снизить доступность медицинской помощи для большинства населения. Поэтому систему нужно не разрушать, а совершенствовать.

— Если бы вы снова стали министром, спасали бы ОСМС?

— Вопрос не во мне. Вопрос в том, что будет дальше. Нужна научно обоснованная стратегия развития здравоохранения. Нужны специалисты по экономике здравоохранения, исследования, расчёты. Но делать это следует профессионально. Вопросы финансирования здравоохранения требуют научного подхода. Это не тема для эмоциональных дискуссий или решений на ходу. Нужны расчёты, анализ международного опыта, стратегическое планирование.

Раньше этим занимались профильные научные центры, специалисты по экономике здравоохранения разрабатывали модели, тестировали их, изучали зарубежные практики. Сегодня такой системной работы, к сожалению, не видно.

И поэтому главный вопрос не в том, кто виноват и кто чувствует ответственность. Вопрос в том, что будет дальше, какая модель обеспечит доступность медицины для наших детей и для будущих поколений. Нужна чёткая стратегия развития отрасли. Пока её нет, и это вызывает тревогу.